Ketamin
Therapeutischer Durchbruch oder illusionärer Trost?
Ketamin in der modernen Psychotherapie
Helene S. ist Anfang dreißig, als sie aufgrund einer schweren depressiven Episode stationär in einer Klinik in Berlin aufgenommen wird. Trotz psychotherapeutischer Begleitung und dem Einsatz von vier verschiedenen Antidepressiva, zeigt ihr Zustand monatelang kaum Verbesserung. Sechs Monate verbringt sie in der Klinik, bevor es anschließend möglich wird, auf eine tagesklinische Behandlung umzusteigen. Zwar gelingt es, einige der depressiven Symptome zu verringern, allerdings bleibt eines bestehen – ihre Suizidgedanken. Da diese auch in der tagesklinischen Behandlung nicht enden, entscheidet sie sich für eine Ketaminbehandlung. Ihre letzte Hoffnung: mithilfe von Ketamin einen Weg aus ihrer Depression finden. Frau S. lässt sich auf die Behandlung ein. Eine Woche und drei Ketamininfusionen später dann das große Erstaunen: „Ich kann [Ihnen] nicht sagen, warum ich mich vor einer Woche noch umbringen wollte“. Die gleiche Frau, die vor einigen Tagen noch über konkrete Suizidpläne berichtete, scheint jetzt wie ausgewechselt.
Von dieser (selbstverständlich anonymisierten) Fallgeschichte berichtete unser Interviewpartner und Experte für Ketamin gestützte Psychotherapie Dr. med. Sven Markus Richter. Dazu aber später mehr.
Auch auf verschiedenen Internetseiten wird Ketamin als „lebensverändernde Form der Behandlung“ für psychische Störungen wie Angst und Depression angepriesen [1]. Daneben kursieren Selbsterfahrungsberichte, die beschreiben, wie die traumatischen Erfahrungen der Patient:innen durch Ketaminbehandlungen „energetisch den Körper verlassen“ und zu einem leichteren Lebensgefühl führen [2].
Diese anekdotischen Fallgeschichten klingen im ersten Moment überwältigend positiv. Ketamin – ein Wundermittel, dessen unvorstellbare Heilkräfte trotz des immensen Potenzials noch weitgehend unentdeckt sind?! Wir haben uns gefragt: Ist die Behandlung von psychischen Störungen mithilfe von Ketamin wirklich so vielversprechend oder trügt der Schein?
Starten wir erstmal mit den Basics: Was genau ist Ketamin eigentlich?
Die meisten von uns kennen Ketamin wahrscheinlich als Partydroge. Allerdings liegt der Ursprung der Substanz in einem anderen Bereich, und zwar dem Medizinischen. 1970 wurde Ketamin in den USA von der Food and Drug Administration (FDA) als Anästhetikum zugelassen [3]. Der Wirkstoff hat eine dissoziative und beruhigende Wirkung und wird bis heute in der Medizin für die Behandlung von Schmerzen, z.B. als Folge von operativen Eingriffen, verwendet. Seit 2019 ist das Esketamin – eine chemisch aufbereitet Variante von Ketamin namens „(S)-Enantiomer“, bei dem die sedierende und schmerzstillende Komponente stärker hervortritt – von der FDA und der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) als Nasenspray für die Behandlung von therapieresistenten Depressionen zugelassen worden. Aber wie wirkt Ketamin überhaupt? Ketamin ist ein nicht-kompetitiver Glutamat-N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor-Antagonist, der „eine geringere Affinität für Serotonin-, Dopamin-, Opioid- und andere Rezeptoren“ aufweist [3]. Okay… und was heißt das jetzt? Um zu verstehen, was Ketamin im Gehirn bewirkt, schauen wir uns erstmal an, wie Stressreaktionen überhaupt neurologisch entstehen.
Stress ist eine normale Reaktion unseres Körpers auf Belastungen. In moderaten Mengen kann es tatsächlich einige positive Auswirkungen haben. Stress mobilisiert den Körper für die Kampf-oder-Flucht-Reaktion (engl. „fight-or-flight response“). Er kann als Antrieb dienen, um Aufgaben zu bewältigen oder uns dabei helfen, die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit zu steigern. Es ist wichtig zu betonen, dass diese positiven Effekte nur bis zu einem gewissen Punkt gelten. Chronischer und übermäßiger Stress kann ernsthafte negative Auswirkungen auf die körperliche und geistige Gesundheit nach sich ziehen.
Neurologisch führt Stress zu einer Kaskade von Reaktionen im Gehirn, die darauf abzielen, den Körper auf die Bewältigung der Stresssituation vorzubereiten. Unter Stress setzt der Körper bzw. die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHPA) vermehrt sogenannte Glukokortikoide (Stresshormone) wie Cortisol und Adrenalin frei zur Regulierung und Aufrechterhaltung der Stressreaktion. Die Hormone aktivieren den eben genannten „Kampf-oder-Flucht“-Modus und bewirken physiologische Veränderungen. Dazu gehören eine erhöhte Herzfrequenz, beschleunigte Atmung und verstärkte Blutzirkulation zu den Muskeln. Im Gehirn führt Stress zu einer verstärkten Freisetzung von Neurotransmittern, insbesondere von Glutamat.
Besagte Glukokortikoide, die als Reaktion auf Stress freigesetzt werden, beeinflussen die glutamaterge Neurotransmission auf unterschiedliche Weisen [4]. Sie mobilisieren Glutamatvesikel in den Nervenenden und erhöhen die Glutamatfreisetzung sowohl direkt als auch indirekt. Antidepressiva werden als potenzielle Interventionsmittel untersucht, um die präsynaptischen Wirkungen von Glukokortikoiden auf die glutamaterge Neurotransmission zu beeinflussen. Während kurzfristiger Stress adaptive Reaktionen ermöglicht, können chronischer Stress und übermäßige Glutamatfreisetzung, insbesondere im präfrontalen Cortex, Hippocampus und Amygdala, strukturelle Veränderungen und negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit hervorrufen.
So, damit hätten wir die physiologischen Auswirkungen von Stress schonmal geklärt. Mit diesem erlangten Hintergrundwissen blicken wir jetzt nochmal genauer auf die Wirkung von Ketamin.
Ketamin entfaltet seine Wirkung durch die Beeinflussung des Glutamat-NMDA-Rezeptors. Glutamatrezeptoren sind hauptsächlich in der Zellmembran von Neuronen und Gliazellen lokalisiert. Diese spielen eine entscheidende Rolle in der neuronalen Kommunikation, im Erinnerungsvermögen und Lernen sowie in der synaptischen Plastizität – einem neurophysiologischen Mechanismus für Lernprozesse und Gedächtnis. Diese Faktoren werden später nochmal wichtig, also merkt sie euch schonmal! Ketamin wirkt also antagonistisch am ionotropen Glutamat-NMDA-Rezeptorkomplex. Anders gesagt, hemmt Ketamin die NMDA-Rezeptoren und blockiert somit die Wirkung des Glutamats im Gehirn. Dadurch kann die Reizweiterleitung in wichtigen Hirnarealen (wenn auch nur kurzfristig) verbessert werden.
Die Wirkung von Ketamin tritt schnell ein, klingt in den meisten Fällen jedoch auch schnell wieder ab. Wenn Ketamin in niedrigen Dosierungen als Partydroge konsumiert wird, kann es subtile psychische Veränderungen bewirken. Diese umfassen eine leichte Dissoziation von der Realität, veränderte Wahrnehmung von Farben und Klängen sowie ein Gefühl der Schwerelosigkeit. Die Substanz kann auch zu einer erhöhten Empathie und Verbundenheit führen, was ihre Beliebtheit in sozialen Umgebungen wie der Partyszene erklärt [16]. Bei höheren Dosen kann es jedoch auch zu Panik, Schwindel, wahnhaften Vorstellungen und sogar Ich-Störungen kommen [5]. Jedoch ist im Kontext der Partyszene zu beachten, dass Ketamin oft mit Amphetaminen gemischt wird, um die müdemachenden Effekte zu dämpfen. Diese Kombination kann die Wirkungen beider Substanzen verändern und unvorhersehbare Effekte hervorrufen.
Wichtig hier noch einmal zu betonen: wir beschäftigen uns heute mit der reinen Form, dem Esketamin und keiner Mischung, die mit zusätzlichen R-Ketaminen angereichert sind. In Studien wird meist racemisches Ketamin verwendet, eine Mischung aus R- und S-Ketamin. S-Ketamin, das hauptsächlich als Spravato®-Nasenspray in der Behandlung von Depressionen eingesetzt wird, ist vermutlich als Antidepressium weniger effektiv im Vergleich zu racemischem Ketamin. Das ist relevant, um die Wirkung im psychiatrischen Kontext zu verstehen und von dem Nutzen in der Partyszene unterscheiden zu können. Bei welchen Störungen Ketamin im therapeutischen Setting angewandt werden kann, wollen wir im Folgenden thematisieren.
Die praktische Anwendung zur Behandlung von psychischen Störungen am Beispiel PTBS
Insbesondere die Behandlung von Depression mithilfe von Ketamin gestützter Psychotherapie hat in den letzten Jahren an Popularität gewonnen. Das lässt sich darauf zurückführen, dass die Evidenzlage immer deutlicher die positiven Effekte auf die depressiven Symptome bestätigt [3]. Wir wollen den Fokus heute jedoch auf den möglichen Nutzen im Kontext der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) legen. Da der Begriff „Trauma“ in der aktuellen Zeit teilweise – insbesondere in den sozialen Medien – inflationär genutzt wird, ist es erstmal wichtig sich zu vergegenwärtigen, wie aus klinischer Sicht eine Posttraumatische Belastungsstörung eingeordnet wird. Im ICD-10 wird die PTBS unter der F43.1 Diagnose wie folgt definiert:
„eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“ [6]
Hauptsymptome: Wiedererleben des traumatischen Erlebnisses in sich aufdrängenden Erinnerungen (wie Flashbacks), emotionale Stumpfheit, vegetative Übererregtheit, übermäßige Schreckhaftigkeit (insbesondere bei Hinweisreizen, die mit dem Trauma verbunden sind) und Vermeidung von Aktivitäten oder Situationen, die Erinnerungen an das Trauma hervorrufen könnten.
Die Wahrscheinlichkeit einmal im Leben an PTBS zu erkranken, beträgt in der gesamten Bevölkerung ca. 8% [7]. Wenn man eine oder mehrere schwere traumatische Erfahrungen macht, steigt diese Wahrscheinlichkeit jedoch stark an: Kriegsveteranen erleiden in bis zu 23% der Fälle an PTBS, während es bei Vergewaltigungsopfern ganze 50% sind [7].
Doch wie lässt sich die Entstehung der Symptome erklären? Bei der Suche nach einer Antwort auf diese Frage lohnt es sich sowohl eine psychologische als auch eine physiologische Perspektive einzunehmen.
Psychologisch kann die Entstehung von PTBS-Symptomen anhand des Konditionalen Lernens erklärt werden. Ein ehemals neutraler Reiz wurde mit einem aversiven Reiz, wie z.B. einem lebensbedrohlichen Ereignis, gekoppelt. Wenn die betroffene Person im weiteren Verlauf ihres Lebens mit einem ähnlichen Stimulus konfrontiert wird (der konditionierte Stimulus), dann folgt eine Reaktion, die der Reaktion auf den ursprünglichen Stimulus ähnelt [7]. Falls ihr euch an diese Theorie auch nur noch schwammig aus dem Unterricht in der Oberstufe erinnert, fragt ihr euch jetzt vielleicht: „Kann man das nicht irgendwie wieder rückgängig machen?!“ Die Antwort ist – ja! Eine derartige Assoziation kann auch wieder verlernt, also gelöscht werden. Dies erfolgt, wenn der konditionierte Stimulus wiederholt auftritt, ohne dass ein aversiver Reiz folgt. Einige Forschende gehen allerdings davon aus, dass eben dieser Löschungsprozess bei Menschen mit PTBS beeinträchtigt ist oder nicht stattfindet, weswegen sie auch nach wiederholten Konfrontationen mit dem konditionierten Stimulus starke Reaktionen zeigen. Diese Annahme bringt uns zu den möglichen physiologischen Ursachen für die Symptome.
Es wurde nämlich eine Korrelation zwischen einer Beeinträchtigung von Lernprozessen und einer erhöhten Aktivität der Amygdala und des Sympathikus gefunden [7]. Diese beiden Elemente sind an sogenannten „Rekonsolidierungsprozessen“ beteiligt. Dabei werden Erinnerungen aktiviert und sind kurzzeitig modulierbar, d.h. veränderbar. Genau das wäre der Punkt, an dem die Reaktion überschrieben werden könnte! Starke Stressreaktionen – wie im Rahmen einer traumatischen Erfahrung – führen jedoch zu funktionalen und strukturellen Veränderungen in der synaptischen Plastizität, die insbesondere die Bereiche des Gehirns betreffen, die für die Regulation von Angstreaktionen verantwortlich sind. Dazu gehören die Amygdala, der Präfrontale Cortex, der Hippocampus und der Nucleus Accumbens [7] (siehe Abb. 1).
Wenn ihr euch für den Aufbau und die Funktionen des zentralen Nervensystems, insbesondere des Gehirns interessiert, lest hier in unseren Post zu diesem Thema rein.
Bildgebende Verfahren an PTBS-Patient:innen haben gezeigt, dass eine Hyperaktivität der Amygdala vorliegt, während der Präfrontale Cortex und der Hippocampus eine Hypoaktivität (also Unterfunktion) aufweisen [7]. Wir merken uns also, dass bei dem Vorliegen einer PTBS von schwerwiegenden funktionellen Veränderungen im Gehirn der Betroffenen ausgegangen werden kann. Dazu kommen die psychologischen Folgen, die zu einer Aufrechterhaltung der Symptome beitragen. Für ein noch besseres Verständnis können wir an diesem Punkt an die oben beschriebenen Auswirkungen von Stress auf den Körper anknüpfen.
Chronischer Stress führt zu übermäßiger Glutamatfreisetzung, welche wiederum zu strukturellen Veränderungen in der Amygdala, dem Hippocampus und dem Präfrontalen Cortex führt. Es wurde herausgefunden, dass das Glutamatsystem eine zentrale Rolle in der Ausbildung einer PTBS spielt. Das lässt sich darauf zurückführen, dass eine chronische Adaption der HHNA aufgrund des hohen Glutamatspiegels stattfindet. Der Körper passt sich sozusagen an die neue Basismenge des Glutamats an und reguliert dem entgegen, um die Homöostase des Körpers aufrecht zu erhalten. Daraus folgen wiederum eine gesenkte und zu niedrige basale Kortisolkonzentration sowie eine erhöhte Feedbacksensitivität bei PTBS-Betroffenen. Wie ihr merkt, ist das Störungsbild ganz schön komplex. Umso besser, dass wir die Entstehung der Symptome auf psychologischer und physiologischer Ebene schonmal geklärt haben.
Bevor wir auf die Behandlung mithilfe von Ketamin eingehen, werfen wir zunächst einen Blick auf die herkömmlichen Behandlungsmethoden für PTBS, wie sie in den S3-Leitlinien von 2019 – einem medizinischen Richtlinienset für Diagnose und Therapie posttraumatischer Störungen- beschrieben sind.
Die vorrangige Therapieoption laut Leitlinien ist die traumafokussierte Psychotherapie, die sich darauf konzentriert, die Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seine Bedeutung zu fördern [8]. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Psychopharmakotherapie weder als eigenständige noch als vorrangige Therapie empfohlen wird. Sollte jedoch eine medikamentöse Behandlung erforderlich sein, empfehlen die Leitlinien die Verwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) wie Sertralin und Paroxetin oder dem Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Venlafaxin. Es ist erwähnenswert, dass Venlafaxin in Bezug auf PTBS als „Off-Label-Use“ betrachtet wird.
Darüber hinaus wird betont, dass Benzodiazepine nicht zur Anwendung kommen sollten. Die Leitlinien eröffnen auch die Möglichkeit der Integration von Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Bewegungstherapie sowie Physiotherapie in einen umfassenden, traumaspezifischen, multimodalen Behandlungsplan für PTBS.
Jetzt wissen wir also, was PTBS ist, wodurch es zu den bekannten Symptomen kommt und wie es in den meisten Fällen behandelt wird. Das außergewöhnlich hohe Maß an Stress in Folge einer (oder mehrerer) traumatischen Erfahrungen führt zu Veränderungen im glutamatergen System, was wiederum die Funktionsfähigkeit wichtiger Hirnareale beeinträchtigt. Mithilfe von Psychotherapie können die Erinnerungen neu sortiert und dadurch die Symptome gelindert werden. Wenngleich viele Patient:innen von den genannten Interventionen profitieren, berichtet ein wesentlicher Anteil von ausbleibenden Symptomverbesserungen [7]. Auf der Suche nach alternativen Methoden stößt man auf Psychedelika. Aber wie kann Ketamin bei PTBS weiterhelfen?
Berichte aus der Praxis mit Dr. Sven Markus Richter
Um uns einer Antwort auf diese Frage zu nähern, haben wir uns mit dem angehenden Psychiater Sven Markus Richter zusammengesetzt und über seine Erfahrungen in der Durchführung von Ketamin gestützter Psychotherapie gesprochen. Nach seinem Medizinstudium an der Universität Ulm (2002 – 2009) und einer Anstellung in der Anästhesie an der TU München (2010 – 2012), absolvierte Richter einen Master in Global Public Health am Karolinska Institut (2012 – 2013) und promovierte an der Uni Ulm unter Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer im Jahr 2013. Seit 2019 widmet sich Sven Markus intensiv der Psychiatrie und Psychotherapie, spezialisiert auf die Behandlung von Suchterkrankungen, Traumata und allgemeinen psychiatrischen Störungen. Zwischen März 2022 und August 2023 war er in der Privatpraxis Dr. Scheib als Arzt für Ketamin-gestützte Psychotherapie tätig und führte dort über 500 Sitzungen durch. Dr. Richter hat seine Expertise durch Ausbildungen in klientenzentrierter Gesprächstherapie, Emotions-fokussierter Therapie, kognitiver Verhaltenstherapie und Ketamin gestützter Psychotherapie kontinuierlich erweitert. Im Jahr 2023 vertiefte er sein Wissen weiter durch Masterclasses in pflanzenbasierter Medizin und Traumatherapie [14].
Sein erstes prägendes Erlebnis mit Ketamin ereignete sich während seiner Anästhesietätigkeit in München, wo er dessen stabilisierende Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System schätzte. Jahre später, in der Psychiatrie, kreuzte Ketamin erneut seinen Weg, weckte diese alte Erinnerung und öffnete seine Augen für die therapeutischen Möglichkeiten. Dr. Richters tiefe Kenntnisse und persönliche Erfahrungen mit Ketamin motivierten ihn, sich intensiver mit dieser Behandlungsform zu beschäftigen und letztendlich Ketamin gestützte Psychotherapie in seine Praxis zu integrieren.
Wir fragen ihn in unserem Gespräch nach einem typischen Behandlungsablauf einer Ketaminbehandlung. Richter unterscheidet daraufhin zwei unterschiedliche Vorgehensweisen.
„[Es] gibt im Endeffekt zwei Behandlungsansätze bei Ketamin, die […] eigentlich komplett separat voneinander laufen, sag ich mal. Das eine ist eine reine Ketamin-Infusionsbehandlung. Das gibt es an manchen Unikliniken [und] setzt wirklich nur auf die reine Medikamentenwirkung von Ketamin.“
Bei diesem Ansatz werden die Patient:innen während der Infusion sowie kurz darauf ärztlich überwacht, allerdings nicht in direkter Betreuung durch die Erfahrung geleitet. „Sehr ähnlich ist der Ansatz auch mit dem Spravato®-Nasenspray“ ergänzt Richter. Hier sollte nochmal betont werden: Jede Anwendung von Ketamin, neben dem zugelassenen Nasenspray, findet als „Off-Label-Use“, also zweckentfremdet statt. Eigentlich darf Ketamin als Infusion ausschließlich als Anästhetikum verwendet werden. Die Entscheidung für eine Ketamin gestützte Psychotherapie, wie im Folgenden beschrieben, stellt einen individuellen Lösungsversuch von Patient:innen dar, bei denen andere Therapieformen nicht zielführend waren. Auch bei der Anwendung des Nasensprays werden die Patient:innen während der Wirkzeit der Substanz in einer Klinik beaufsichtigt und danach wieder entlassen.
„Und das andere ist eben wirklich die Ketamin gestützte Psychotherapie. Das ist ein Ansatz, der eben ganz viel gemeinsam hat mit den anderen Ansätzen für Psychedelika gestützte Psychotherapie. [Da] geht es eben wirklich darum, nicht nur auf die Medikamentenwirkung zu setzen, sondern eben auch die Patienten [durch ihre Erfahrungen] durch zu begleiten“.
Dr. Richter betont, wie wichtig es in diesem Ansatz sei, den Patient:innen aufkommende Ängste zu nehmen und sie durch ihre, manchmal auch schwierigen Erfahrungen „durch zu coachen“. Es gehe darum, die während der Infusion aufkommenden Gedanken und Erinnerungen der Patient:innen zu nutzen, um einen Zugang zu den möglichen Ursachen der psychischen Beschwerden zu erlangen. Einsichten unter der Wirkung von Ketamin können, so Richter, sowohl den biographischen als auch den zwischenmenschlichen Bereich betreffen und auch „spirituelle Erfahrungen“ darstellen.
Um besser nachzuvollziehen, wie die Patient:innen in den beschriebenen Zustand kommen, knüpfen wir nochmal an die physiologischen Wirkkomponenten von Ketamin bei PTBS an. Wie bereits beschrieben, blockiert Ketamin die NMDA-Rezeptoren und somit auch die Wirkung des Glutamats im Gehirn. Diese Blockade des NMDA-Rezeptors führt zu einer vorübergehenden Unterbrechung der normalen glutamatergen Signalübertragung. Auf den ersten Blick scheint das kontraproduktiv, allerdings kann diese kurzzeitige Modulation paradoxerweise positive Auswirkungen haben. Indem Ketamin den NMDA-Rezeptor blockiert, wird die übermäßige glutamaterge Aktivität reduziert, die unter bestimmten Bedingungen – wie bei PTBS – schädlich sein kann. Darüber hinaus scheint Ketamin auch andere neuronale Mechanismen zu beeinflussen, einschließlich der Aktivierung des sogenannten mTOR-Signalwegs, was wiederum zu positiven Veränderungen in der synaptischen Plastizität führen kann [7] (siehe Abb. 2). Wie wir wissen, kann insbesondere eine erhöhte synaptische Plastizität einen essenziellen Beitrag zu einer neuen, adaptiven Einordnung der vergangenen traumatischen Erfahrungen leisten.
Das könnte erklären, aus welchem Grund es Patient:innen nach einer Ketamin gestützten Psychotherapie leichter fällt, ihre Erinnerungen mit mehr Distanz zu betrachten. Die Signalübertragung im Gehirn wird kurzzeitig verändert, wodurch die Betroffenen einen neuen, ihnen bis dato unbekannten Zugang zu ihren (teilweise unbewussten) Gedankeninhalten erlangen. Durch die Konfrontation mit diesen, besteht zumindest die Möglichkeit einer Neueinordnung. Im besten Fall fällt diese positiv aus.
Eine alternative Erklärung könnte auch die Ebene der psychologischen Mechanismen betreffen. Bei PTBS führen traumatische Erfahrungen durch operante Konditionierung zu einem Traumagedächtnis und einer generalisierten Angst. Stressoren können die Angstgeneralisierung verstärken und zu neuroendokrinen sowie Verhaltensanomalien führen. Durch Extinktion kann die erworbene Angstreaktion nach wiederholter Exposition gegenüber angstauslösenden Reizen gelöscht werden. Der Ansatz der Rekonsilidierung beginnt mit der Destabilisierung des Gedächtnisses, gefolgt von einer Restabilisierungsphase, die von der Proteinsynthese abhängt. In dieser Phase können Erinnerungen in veränderter Form gespeichert werden. Ketamin kann den durch NMDA-Rezeptoren ausgelösten Lernprozess vorübergehend blockieren und somit die Assoziation zwischen konditioniertem Stimulus und aversivem Reiz verhindern und somit das Lernen von Angst blockieren.
Insgesamt zeigt sich hier eine komplexe Interaktion zwischen der Blockade des NMDA-Rezeptors durch Ketamin und den zugrunde liegenden neurobiologischen sowie psychologischen Mechanismen, die zu therapeutischen Effekten führen können. Das macht erstmal einen vielversprechenden Eindruck. An dieser Stelle fragt ihr euch aber vielleicht auch, ob es Nachweise für die Wirksamkeit dieser Behandlung gibt. Um es kurz zu sagen: die Beweislage ist gemischt. Einige Studien berichten von deutlichen und Symptomverbesserungen unter chronischen PTBS-Patient:innen nach 24 Stunden [³]. Im Kontrast dazu konnte in anderen Studien keine Verbesserung festgestellt werden [3]. Es bedarf also noch weiterer Forschung, um zukünftig eine klare Evidenzlage zu erreichen.
Alles klar, wir notieren uns: Wie bei der Entstehung von PTBS, spielen auch bei der Behandlung von PTBS sowohl physiologische als auch psychologische Faktoren eine Rolle. Gleichzeitig stellt sich allerdings auch die Frage, welcher davon als der relevantere Wirkfaktor angesehen werden kann. Diese Frage haben wir auch Dr. Richter gestellt.
„Es gibt bestimmt ein Zusammenspiel von beiden Faktoren. Aber ich halte die psychologischen Effekte, die auftreten, schon […] für sehr, sehr wichtig.“
Richter erläutert im weiteren Verlauf unseres Interviews, weswegen er das Potenzial von Ketamin vor allem auf den psychologischen Wirkmechanismus zurückführt. Aus seiner praktischen Erfahrung gelänge es den Patient:innen während der Wirkzeit der Infusion und unmittelbar danach vor allem ihre eigenen Gedanken und Emotionen mit mehr Abstand zu betrachten. Auch ein kurzfristiger Ausweg aus Grübelschleifen solle dadurch ermöglicht werden. Laut Richter liegt in diesen Prozessen das entscheidende Potenzial, das den Betroffenen ermöglicht, ihre Erlebnisse besser einordnen zu können.
Gleichzeitig räumt er der Neuroplastizität ebenfalls einen Stellenwert bei der Ketamin gestützten Behandlung von PTBS ein. Diesen Wirkmechanismus haben wir bereits weiter oben erläutert. Interessant an dieser Stelle ist jedoch, dass Richter die Ungerichtetheit neuronaler Plastizität hervorhebt. In den meisten Fällen scheine eine positive Entwicklung stattzufinden, allerdings bestehe auch die Gefahr, dass negative Veränderungen stattfinden, die die PTBS-Symptome sogar verstärken.
Bezüglich der Frage, wie lange die Effekte der Ketaminbehandlung anhalten, gibt es ebenfalls unterschiedliche Befunde. Richter hat in seinen durchgeführten Therapien die Erfahrung gemacht, dass die Patient:innen unmittelbar nach der Behandlung oder spätestens wenige Tage nach der Infusion eine deutliche Verbesserung spüren. Nach einer vollständigen Behandlung (sechs Sitzungen über 2 – 3 Wochen) soll die Verbesserung zwischen sechs Wochen und drei Monaten anhalten, bevor sich die Symptome wieder der Baseline nähern. Im ersten Moment wirkt das auf uns wenig langfristig. Richter setzt diese Prognose jedoch ins Verhältnis, in dem er unterstreicht, dass es sich für ihn um eine vorübergehende Behandlung handelt:
„für mich persönlich […] wäre so die optimale Strategie eigentlich, dass man Ketamin erst mal benutzt, um die Leute aus der tiefen Depression wirklich schnell herauszuholen und dann dieses Zeitfenster nutzt, um dann auch Psychotherapien effektiv machen zu können.“
Ob diese Wirkung vielversprechend genug ist, um Ketamin gestützte Therapie für eine Vielzahl von Betroffenen mit therapieresistenten Depressionen zugänglich zu machen, wird sich in der Zukunft erst noch herausstellen müssen.
Nach unserer umfassenden Recherche und dem Gespräch mit Dr. Richter sind wir dem möglichen Nutzen von Ketamin bei der Behandlung von psychischen Störungen schonmal ein Stück näher gekommen. Obwohl erste Hinweise auf die antidepressiven Eigenschaften von Ketamin bereits in den 90er Jahren entdeckt wurden, besteht noch viel Forschungsbedarf, um eine eindeutige Evidenzlage zu erreichen. Eine spannende Alternative zu etablierten Interventionsmethoden stellt die Ketamin gestützte Behandlung in jedem Fall dar. Zweifel bezüglich der Rahmenbedingungen in der praktischen Umsetzung sowie der Dauer der Wirksamkeit bestehen für uns jedoch trotzdem. Reichen sechs 40-minütige Infusionen aus, um die tiefgreifenden funktionellen Veränderungen in den Hirnstrukturen bei PTBS-Patient:innen rückgängig zu machen? Lohnt sich die Investition von tausenden von Euros, um eine vergleichsweise kurzzeitige Symptomreduktion zu erzielen? Bietet die Einbettung von Ketamininfusionen in eine bestehende psychotherapeutische Behandlung potentiell mehr Chancen auf langfristige Verbesserung, als das Setzen auf die alleinige Wirkung der Substanz? Und führen übertrieben positive Berichte in den Medien bei den Betroffenen zu unrealistischen Erwartungen? Kontroverse Fragestellungen, deren Klärung die Aufgabe zukünftiger Forschung ist.
Zwischen Hoffnung und Vorsicht: Die Debatte um Ketamin
Nachdem wir die diversen Therapieansätze für PTBS erörtert haben, wollen wir nun ein vertieftes Augenmerk auf die ethischen Bedenken und potenziellen Risiken legen. Ketamin hat einerseits vielversprechende Ergebnisse in der Behandlung von Bedingungen wie schweren Depressionen und PTBS gezeigt. Andererseits wachsen mit der zunehmenden Popularität dieser Behandlung auch ethische Bedenken und Risiken, die sorgfältig betrachtet werden müssen. Die Ketamin gestützte Psychotherapie steht im Zentrum einer aufregenden, aber auch kontroversen Debatte.
Ein kürzlich im Journal of Psychedelic Psychiatry veröffentlichter Fachartikel beleuchtet wichtige Richtlinien für Praktizierende und hebt ein bedeutsames Problem hervor: Viele Kliniker:innen in den USA, die Ketamintherapien anbieten, verfügen nicht über eine formale psychiatrische oder psychologische Ausbildung. Dr. Wesley Ryan und Raquel Bennett, Psy. D., betonen, dass dies erhebliche Risiken für die Patient:innen darstellen kann [9].
Ein weiteres Problem in den USA ist die Gefahr des Missbrauchs und der mangelnden Kontrolle. Dort ist es nämlich möglich, Ketaminbehandlungen unbeaufsichtigt zu Hause durchzuführen. Dem Bericht von All Points North (APN) zufolge nahm mehr als die Hälfte der Amerikaner:innen, die eine Ketamintherapie zu Hause ausprobierten, mehr als die empfohlene Dosis ein. Zwar berichteten 64% der Befragten über eine Linderung der Symptome, der Bericht legt jedoch nahe, dass eine überwachte klinische Anwendung erforderlich ist. In der Studie wird hervorgehoben, dass 21% der Befragten Ketamin oder Psychedelika zur Selbstbehandlung psychischer Erkrankungen verwenden. Dies deutet auf ein Risiko des Missbrauchs hin, insbesondere wenn derartige Therapien über telemedizinische Plattformen ohne angemessene klinische Überwachung durchgeführt werden [15].
In Deutschland ist der psychotherapeutische Nutzen von Psychedelika und Ketamin noch weitgehend unbekannt, da nur wenige Anbieter:innen Ketamin gestützte Psychotherapie anbieten. Ketamin kann starke psychologische Reaktionen auslösen, die ohne angemessene therapeutische Begleitung negative oder gar traumatische Erfahrungen mit sich ziehen. Richter betont in unserem Interview, dass Patient:innen Teile der vergangenen traumatischen Erfahrungen vergessen haben können und dadurch während der Ketamin gestützten Therapie eventuell unterdrückte Erinnerungen hervorkommen. Dies kann für Betroffene emotional besonders herausfordernd sein. Patient:innen mit einer Vorgeschichte von Psychosen, insbesondere Schizophrenie, oder einer familiären Vorbelastung mit Schizophrenie sind in der Regel von dieser Therapie ausgeschlossen. Bei bipolaren Störungen muss die Möglichkeit einer manischen Episode berücksichtigt werden.
Daneben hat Ketamin auch auf der physischen Ebene seine Tücken. Nebenwirkungen wie erhöhter Blutdruck und Herzfrequenz, Übelkeit, Kopfschmerzen, Gleichgewichtsprobleme und in sehr seltenen Fällen Blasenschädigungen, sind nicht zu unterschätzen [10]. Diese körperlichen Risiken erfordern eine genaue Überwachung während der Behandlung.
Die Einbindung qualifizierter Psychotherapeut:innen kann helfen, diese Risiken zu minimieren und sicherzustellen, dass Patient:innen die notwendige Unterstützung erhalten, um ihre Erlebnisse zu integrieren. Erfreulicherweise gibt es Organisationen und Institute, die ethische Richtlinien entwickelt haben, um die Praxis der Ketamin gestützten Psychotherapie zu leiten. Das KRIYA-Institut hat „Ethical Guidelines for Ketamine Clinicians“ zusammengestellt, die Kliniker:innen empfehlen, nicht außerhalb ihres Ausbildungsrahmens zu praktizieren und eine angemessene Betreuung und Vorbereitung der Patient:innen sicherzustellen [11].
Die Richtlinien definieren spezifische Verantwortungsbereiche für Patient:innen selbst sowie für Psychotherapeut:innen und medizinische Verschreiber:innen. Patient:innen sollen klar sowie ehrlich kommunizieren und sich aktiv an der Behandlung beteiligen. Psychotherapeut:innen sollen ein umfassendes Aufnahmegespräch, Bewertung und integrative Behandlungsplanung durchführen, während medizinische Fachkräfte die körperliche und medizinische Sicherheit des Betroffenen während der Behandlung gewährleisten sollten. Sie stellen einen wichtigen Schritt dar, um sicherzustellen, dass Ketamin als therapeutisches Werkzeug verantwortungsvoll und effektiv eingesetzt wird. Für Anbieter:innen bedeutet dies eine Verpflichtung zu stetiger Weiterbildung und zu ethisch verantwortungsvollem Handeln. An Patient:innen wird wiederum appelliert, informierte Entscheidungen zu treffen und Anbieter:innen sorgfältig auszuwählen [11].
Ketamin gestützte Psychotherapie hat das Potenzial, Leben zu verändern und einen neuen Horizont für die Behandlung von psychischen Erkrankungen zu eröffnen. Auch wenn anekdotische Fallgeschichten über die lebensverändernde, positive Wirkung von Ketamin hoffnungserweckend klingen, sind sie – bis dato – eher Einzelfälle als die Regel. Wie bei jeder medizinischen Innovation müssen wir vorsichtig vorgehen und die ethischen Fragen berücksichtigen. Durch qualifizierte Ausbildung, sorgfältige Überwachung und ethische Praxis kann Ketamin gestützte Psychotherapie sicher und effektiv sein, und das Leben der Betroffenen zum Besseren verändern. Es liegt an uns allen – Praktizierenden, Patient:innen und der Gesellschaft – diesen Weg verantwortungsbewusst zu gestalten.
Über die Autorinnen:
Das Interesse von Erika, Louisa und Lorena an der Ketamin gestützten Psychotherapie für PTBS entstand während ihres Masterstudiums der klinischen Psychologie und Psychotherapie an der Psychologischen Hochschule Berlin (PHB). Durch das Seminar „Computational Psychiatry“ – geleitet von dem Psychotherapeuten Dr. Nils Kraus – wurden sie inspiriert, innovative Behandlungsmethoden zu erforschen, die das Potenzial haben, das Leben von Betroffenen signifikant zu verbessern.
Quellen:
- Godreau, J. (2023, 28. August). How ketamine infusion therapy is helping patients with PTSD symptoms. Mindful Health Solutions. https://mindfulhealthsolutions.com/how-ketamine-infusion-therapy-is-helping-patients-with-ptsd-symptoms/
- Quinn, J. (2022, 3. Mai). What it’s really like to try ketamine for PTSD. HigherDOSE. https://higherdose.com/blogs/news/what-it-s-really-like-to-try-ketamine-therapy-for-ptsd
- Elsouri, K.N., Kalhori, S., Colunge, D., Grabarczyk, G., Hanna, G., Carrasco, C., Aleman Espino, A., Francisco, A., Borosky, B., Bekheit, B., Ighanifard, M., Astudillo, A.A. & Demory Beckler, M. (2022). Psychoactive Drugs in the Management of Post Traumatic Stress Disorder: A Promising New Horizon. Cureus, 14(5).
- 26. ECNP-Kongress (2013), Symposium „The role of glutamate and metabotropic glutamate receptors for the treatment of neuropsychiatric disorders“, Barcelona, 8.10.2013.
- Ketamin – ein Narkosemittel als Partydroge „Special K“ (2021, 27. Mai). Die Techniker. https://www.tk.de/techniker/gesundheit-und-medizin/behandlungen-und-medizin/sucht/ketamin-2015846?tkcm=ab
- ICD-10-GM-2023: F43.1 posttraumatische belastungsstörung – icd-code.de. (o. D.). https://www.icd-code.de/icd/code/F43.1.html
- Asim, M., Wang, B., Hao, B. & Wang, X. (2021). Ketamine for post-traumatic stress disorders and it’s possible therapeutic mechanism. Neurochem Int, 146.
- Schäfer, I., Gast, U., Hofmann, A., Knaevelsrud, C., Lampe, A., Liebermann, P., Lotzin, A., Maercker, A., Rosner, R. & Wöller, W. (2019). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Springer Verlag: Berlin.
- Ryan, W. & Bennett, R. (2020). Ethical Guidelines for Ketamine Clinicians. The Journal of Psychedelic Psychiatry, 2(4).
- Praxis am Uni-Campus. (2021, 17. März). FAQ Häufig gestellte Fragen zur Ketamininfusionstherapie – Ketamin. Ketamin. https://ketaminpro.de/faq/
- Bennett, R. (2020). Ethical guidelines for ketamine clinicians. Journal of Psychedelic Psychiatry, 2(4), 19-20. https://www.journalofpsychedelicpsychiatry.org
- Konditionierung. Online Lexikon für Psychologie & Pädagogik. (o. D.). https://lexikon.stangl.eu/241/konditionierung
- DocCheck, M. B. (o. D.). MTOR – DocCheck Flexikon. DocCheck Flexikon. https://flexikon.doccheck.com/de/MTOR
- Richter, S.M. (o. D.). Psychedelic Therapies. https://www.psychedelictherapies.de
- Kuntz, L. (2023, March 13). Report reveals more than 50% of Americans misuse At-Home ketamine. Psychiatric Times. https://www.psychiatrictimes.com/view/report-reveals-more-than-50-of-americans-misuse-at-home-ketamine
- ACMD, & Baker, N. (2013). Ketamine: A review of use and harm. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/264677/ACMD_ketamine_report_dec13.pdf
Ein neutraler Reiz wird mit einem reflexauslösenden Reiz verbunden. Der neutrale Reiz entwickelt sich nach mehreren Durchgängen zu einem konditioniertem Reiz, der dann alleine - also ohne den ursprünglich reflexauslösenden Reiz - die konditionierte Reaktion auslösen kann [12].
Ein einfaches und weit verbreitetes Beispiel: Der Pawlowsche Hund
→ Darbietung von Futter = Speichelfluss
→ Glockenton = kein Speichelfluss
→ wenn Futter und Glockenton jedoch wiederholt in zeitlich nahem Abstand dargeboten werden, reagiert der Hund bald alleine auf den Glockenton mit Speichelfluss
Bei diesem Spray handelt es sich um eine intranasale Anwendung von Esketamin, die in Deutschland zur Behandlung von bestimmten Störungsbildern zugelassen ist.
„Off-Label-Use" bedeutet die Verwendung eines Medikaments in einer nicht offiziell zugelassenen Art und Weise, wie etwa eine andere Dosierung oder für eine andere Krankheit. Bei Ketamin wäre jeder Gebrauch außerhalb des zugelassenen Nasensprays ein Off-Label-Use.
Ketamin